为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，2021年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查工作。2022年5月19日，国家医疗保障局发布2021年度医保基金飞行检查情况公告。

国家医保局发布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》文件指出，国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。其中主要问题汇总如下：

1）医保基金使用违法违规问题，如：串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。

2）其他违法违规问题，被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

此前，国家医保局曾对湖南、海南、湖北、河南等多地虚记多记耗材费用、串换、虚记骨科高值医用耗材、过度医疗等行为进行通报，近期对全国知名的公立三甲医院的处罚，展现了医保部门的监管决心。

2022年2月16日，武汉市卫健委决定在全市开展医疗机构高值医用耗材专项整治工作，发布了《武汉市医疗机构高值医用耗材专项整治工作方案》，明确鼓励“探索推行医用耗材SPD系统，强化环节管理，加强全程监管”。

来源：武汉市卫健委 武卫通[2022]1号文件

高值耗材尤其是骨科植入类耗材骗保高发，其根本原因主要体现在以下几个方面。

骨科高值耗材价值高且备货量大，一般不会留存医院，多采用配套的跟台服务，流动性高，流通环节长而特殊，监管难度大，为“套标”骗保提供了条件。

骨科耗材细分品规繁多，同一注册证下往往包含多个组件，每个组件又以不同长度、直径、孔数等细分为数以百计的规格，而骨科患者病情各异，通过影像学资料仅能预估术中可能用到的骨科耗材品规范围，管理难度大。

“先手术使用，再验收入库”的供应商跟台补录模式，流程滞后，实物套包与系统套包不同步导致库房难以验收，极易引发参与方的错记，以及伴随滋生违规违规串换医用耗材行为。

缺乏一物一码监管，在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，以次充好。

高值耗材多需要二次消毒重新包装，使得原码和耗材分离，误记、漏记情况时有发生。

高值医用耗材骗保事件频发，究其原因是传统的医院耗材管理模式，特别是高值耗材，难以在使用前、使用中及使用后进行实时动态监控，易产生虚记、套计、多计问题。

那么，医用耗材SPD系统是如何强化环节管理与加强全程监管？

国药器械SPD运用精益六西格玛管理理念持续优化耗材管理流程，推动粗放的耗材管理模式向精细化的闭环管理模式转变。

1）高值耗材UDI管理，严堵监管漏洞，避免了骨科耗材被调包和乱贴条码的可能性，使耗材的使用走向透明化、精细化。

2）基础数据医保贯标，UDI绑定，原码、院内码及批次码可以全流程监管和追溯，三方核对，有效形成监督机制，提高计费准确度，预防错用和乱用。

3）高值耗材管理纳入PDCA循环，闭环化管理，预防因管理手段缺位而滋生的套保、骗保及违规结算的行为。